Sol·licitut de baixa

Si vostè desitja tramitar la baixa definitiva del subministrament d'aigua potable pot fer-ho omplint el següent formulari.

Un cop rebuda la sol·licitud i tramitada la baixa, s'emetrà una última factura amb el consum residual respecte a l'anterior facturació.

Formulari de sol·licitud de baixa

TITULAR DEL CONTRATE
 

Nº de contrate

Nom i cognoms

NIF/CIF

Telèfon de contacte

Domicili del suministrament

 

 

SOL·LICITANT (Omplir en cas de ser diferent del titular)

Nom i cognoms

Títul de representació

Telèfon de contacte

  DATOS DEL CONTADOR

Nº de Contador

Lectura del comptador

 

El sotasignat sol · licita la Rescissió de la pòlissa d'abonament subscrita per la prestació del Servei Municipal d'Aigües de Binissalem del domicili dalt indicat, sabent que aquesta Rescissió de la pòlissa d'abonament només serà efectiva una vegada produït el Tall de Subministrament o Canvi de Titularitat de la mateixa, i havent estat abonats tots els rebuts pendents fins a la data de la baixa.

 

MOTIU DE LA BAIXA



Firmat. (El sol·licitant)

(Adjuntar fotocòpia del DNI com firma autoritzada)

 

Firmat (El titular)

(Adjuntar autorizació expresa del titular firmada)

firmat. (El concesionari)

Antonio Gomila, S.A Servei Municipal Aigües de Binissalem
A07405681
Olivar, 26 - POIMA 07714 Maó
Comentaris

He llegit i accepto el text de protecció de dades