Nº de contracte Nom i cognoms: NIF/CIF Direcció del suministrament Telèfon de contacte: Direcció email:
Última factura Data (indicar en apartat "Comentari"
Pérdua No rebuda al domicili Altre
Comentari: Escrigui aquí el seu missatge
(Adjuntar fotocòpia del DNI com firma autoritzada)